Эстрогены - омоложение или риск?

Эстрогены - одни из важнейших гормонов в женском организме, ответственные за многие процессы. Они влияют на репродуктивную систему, регулируют менструальный цикл и играют ключевую роль во время беременности. Кроме того, эстрогены участвуют в поддержании здоровья костей, сердечно-сосудистой системы и защищают от некоторых видов рака.

Однако у этих гормонов есть и обратная сторона - они могут вызывать нежелательные эффекты и повышать риск определенных заболеваний. Понимание роли эстрогенов и их баланса в организме имеет решающее значение для поддержания женского здоровья на протяжении всей жизни.

Монотерапия эстрогенами - это вид заместительной гормональной терапии, при котором пациентке назначаются только препараты эстрогена без добавления других гормонов, таких как прогестины или андрогены.

Показания для назначения монотерапии эстрогенами 

Монотерапия эстрогенами, то есть назначение исключительно препаратов эстрогена без добавления других гормонов, применяется в следующих клинических случаях:

1. У женщин с удаленной маткой (после гистерэктомии)

Основным показанием для монотерапии эстрогенами является отсутствие матки у пациентки. После удаления матки риск развития гиперплазии эндометрия, который присутствует при назначении эстрогенов, полностью исключается. Следовательно, у таких пациенток нет необходимости дополнительного назначения прогестинов для защиты эндометрия. [1]

При наличии матки применение эстрогенов без прогестинов противопоказано из-за высокого риска развития гиперплазии и рака эндометрия. В этом случае показана комбинированная гормональная терапия эстрогенами совместно с прогестинами.

2. В качестве локальной (местной) терапии эстрогенами

Локальная терапия низкими дозами эстрогенов в форме кремов, таблеток или колец для интравагинального введения часто используется при симптомах урогенитальной атрофии (сухость, зуд, диспареуния). Преимущество местной терапии заключается в минимальном поступлении эстрогенов в системный кровоток, что уменьшает риск побочных эффектов.[2]

3. При наличии абсолютных противопоказаний к применению прогестинов

К таким противопоказаниям относятся

• тяжелая печеночная недостаточность,
• тяжелые заболевания желчевыводящих путей,
• кровотечения невыясненного генеза.[3]

В этих случаях монотерапия эстрогенами может быть единственным возможным вариантом гормонозаместительной терапии.

Лекарственные формы препаратов для монотерапии

Для монотерапии эстрогенами используются различные лекарственные формы препаратов. Выбор конкретной формы зависит от клинической ситуации и предпочтений пациентки.

Таблетированные формы

Пероральные препараты эстрогенов в виде таблеток являются наиболее распространенной формой для системной гормонозаместительной терапии.

Они назначаются при наличии общих симптомов дефицита эстрогенов: приливы, ночная потливость, нарушения сна, снижение либидо и др. Таблетки обеспечивают стабильные уровни эстрогенов в плазме крови.[4]

Трансдермальные формы

Трансдермальные гели и пластыри для нанесения на кожу также широко применяются для системной терапии. Они обеспечивают стабильную поддерживающую дозу эстрогенов, минуя метаболизм в печени.

Гели и пластыри показаны при непереносимости пероральных форм или наличии факторов риска со стороны печени и желчевыводящих путей.[5]

Вагинальные формы

Для локальной терапии урогенитальных симптомов дефицита эстрогенов (сухость, зуд, диспареуния и др.) применяются вагинальные кремы, таблетки и кольца с низкими дозами эстрогенов. Данные формы обеспечивают высокие концентрации гормона в тканях влагалища и минимальное поступление в системный кровоток, снижая риск системных побочных эффектов.[2]

Инъекционные формы

Существуют также инъекционные водорастворимые и масляные формы эстрогенов для внутримышечного или подкожного введения, которые используются реже из-за возможных пиковых колебаний уровня гормона в плазме.[7]

Выбор конкретной лекарственной формы эстрогенов определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации, сопутствующих заболеваний, переносимости и приверженности пациентки лечению.

Дозы эстрогенов для монотерапии

Дозы эстрогенов в препаратах для менопаузальной монотерапии колеблются в зависимости от лекарственной формы, пути введения и индивидуальных особенностей пациентки.

Пероральные формы

Для пероральных таблетированных форм эстрогенов обычно применяются следующие дозировки:

• Эстрадиол в дозе 1-2 мг/сут
• Эстрон в дозе 0,625-1,25 мг/сут
• Конъюгированные эстрогены в дозе 0,3-0,625 мг/сут

Более низкие дозы (0,25-0,5 мг эстрадиола или 0,3 мг конъюгированных эстрогенов) могут назначаться для начала терапии или при наличии факторов риска. При недостаточном эффекте доза может быть постепенно увеличена до среднетерапевтической.[8]

Трансдермальные формы

Для трансдермальных пластырей и гелей обычные терапевтические дозы:

• Эстрадиола гель 0,5-1,0 мг/сут
• Эстрадиола пластырь 25-100 мкг/сут

Вагинальные формы

Для локальной терапии урогенитальных симптомов низкие дозы:

• Эстриола крем 0,5 мг 1-2 раза/нед
• Эстрадиола влагалищное кольцо 7,5 мкг/сут[9]

Инъекционные формы

Водорастворимый эстрадиола валерат 10-20 мг внутримышечно 1 раз в 4 недели.

Начальные дозы обычно меньше, с последующей титрацией под контролем клинического эффекта и при хорошей переносимости. Дозы подбираются индивидуально с учетом возраста, массы тела, сопутствующих заболеваний.[1]

Преимущества монотерапии эстрогенами

• Эффективное облегчение вазомоторных симптомов (приливов, ночной потливости) и урогенитальных расстройств (сухости влагалища, дизурических явлений). Эстрогены оказывают благоприятное влияние на эти состояния, значительно улучшая качество жизни женщин в менопаузе [9].
• Положительное воздействие на метаболизм костной ткани, предотвращая потерю костной массы и снижая риск развития остеопороза. Эстрогены стимулируют активность остеобластов (клеток, формирующих костную ткань) и ингибируют остеокласты (клетки, разрушающие кость) [10].
• Благоприятный эффект на липидный профиль, снижая уровень общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), что может уменьшить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [11].
• Отсутствие необходимости в применении прогестинов, что исключает риск возникновения кровотечений "прорыва" и развития гиперплазии эндометрия. Однако следует учитывать, что у некоторых женщин при монотерапии эстрогенами может возникать масталгия, как побочный эффект.[12]

Продолжительность монотерапии эстрогенами

Длительность лечения зависит от индивидуальных факторов, таких как возраст, тяжесть симптомов, риск развития остеопороза и других заболеваний. Как правило, монотерапия эстрогенами рекомендуется на протяжении нескольких лет после наступления менопаузы, но её продолжительность может корректироваться.

• Для облегчения вазомоторных симптомов терапия обычно назначается на период от 3 до 5 лет, при этом её можно продолжать до тех пор, пока симптомы сохраняются и приносят дискомфорт [13].
• Для профилактики остеопороза и снижения риска переломов костей длительность терапии может быть более продолжительной, особенно у женщин с высоким риском остеопороза. В некоторых случаях монотерапия эстрогенами может применяться неопределенно долго, если польза превышает риски [14].

Важно регулярно проводить оценку соотношения пользы и рисков терапии, учитывая индивидуальные особенности пациентки, ее возраст, наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска.

Противопоказания к монотерапии эстрогенами

• Наличие или подозрение на рак молочной железы [15].
• Острые заболевания печени или заболевания печени в анамнезе [13].

Побочные эффекты монотерапии эстрогенами

• Мастодиния (боль, дискомфорт в молочных железах) [18].
• Тошнота, головные боли, мигрень [19].
• Отеки, прибавка веса [20].
• Незначительное повышение риска тромбоэмболических осложнений [23].
• Возможное повышение риска инсульта и ишемической болезни сердца у женщин с сопутствующими сердечно-сосудистыми факторами риска [22].

Взаимодействие эстрогенов с другими лекарственными средствами

При назначении монотерапии эстрогенами у женщин с удаленной маткой следует принимать во внимание возможные лекарственные взаимодействия, которые могут влиять на эффективность или безопасность терапии. Ниже приведены некоторые важные взаимодействия, которые необходимо учитывать:

• Антикоагулянты и антиагреганты: Эстрогены теоретически могут слегка увеличивать риск тромбообразования, поэтому при совместном применении с антикоагулянтами (варфарин и др.) или антиагрегантами может потребоваться коррекция их дозы. Необходим тщательный мониторинг показателей свертываемости крови [16].
• Противосудорожные препараты: Некоторые противоэпилептические средства (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал) способны ускорять метаболизм эстрогенов, снижая их концентрацию в крови и уменьшая терапевтический эффект [12].
• Антибиотики: Антибиотики, такие как рифампицин, могут индуцировать ферменты печени, ускоряя метаболизм и снижая концентрацию эстрогенов [11].
• Противогрибковые препараты: Некоторые противогрибковые средства (итраконазол, кетоконазол) могут ингибировать метаболизм эстрогенов, повышая их концентрацию в крови и увеличивая риск побочных эффектов [9].
• Антидепрессанты: Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут усиливать эстрогенный эффект, повышая риск развития побочных реакций [13].
• Гипогликемические препараты: Эстрогены могут снижать толерантность к глюкозе, требуя коррекции дозы пероральных гипогликемических средств или инсулина [14].
• Препараты, связывающие эстрогены: Лекарственные средства с высокой связывающей способностью к эстрогенам (тиреоидные гормоны, тамоксифен) могут снижать биодоступность экзогенных эстрогенов [19].
• Ингибиторы ароматазы: Использование ингибиторов ароматазы (летрозол, анастрозол) может снижать эффективность эстрогенной терапии за счет подавления синтеза эндогенных эстрогенов [18].

Альтернативные методы лечения дефицита эстрогенов

Для лечения симптомов дефицита эстрогенов в менопаузальном периоде, помимо традиционной заместительной монотерапии эстрогенами, существуют альтернативные методы, которые могут быть рассмотрены у некоторых пациенток. Однако следует учитывать, что их эффективность зачастую ниже, чем у гормональной терапии.

Фитоэстрогены

Эти растительные соединения (изофлавоны сои, экстракты красного клевера) обладают способностью связываться с эстрогенными рецепторами, проявляя слабый эстрогеноподобный эффект. Они могут оказывать умеренное положительное влияние на вазомоторные симптомы и профилактику остеопороза. Однако их эффективность значительно ниже, чем у эстрогенов [12].

Cимицифуга

Экстракт из корней этого растения применяется в качестве альтернативного средства для облегчения приливов и ночной потливости. Однако данные об его эффективности противоречивы, а безопасность при длительном применении не изучена [11].

Агонисты эстрогенных рецепторов

Эти синтетические соединения (базедоксифен, ралоксифен) избирательно связываются с эстрогенными рецепторами в костной и репродуктивной системах, оказывая положительное влияние на метаболизм костной ткани и профилактику остеопороза. Однако они не облегчают вазомоторные симптомы и могут вызывать побочные эффекты, характерные для эстрогенов [9].

Нелекарственные методы

Эти методы (регулярная физическая активность, психотерапия, техники релаксации) могут помочь справиться с некоторыми симптомами менопаузы, такими как депрессия, бессонница и тревожность, но не влияют на вазомоторные проявления и остеопороз [14].