Комплексный подход к оценке уровня тестостерона

Уровень тестостерона имеет большое значение для здоровья как мужчин, так и женщин. Диагностика нарушений, связанных с этим гормоном, является важной задачей эндокринологии и других областей медицины. Современная лабораторная диагностика предлагает несколько способов определения концентрации тестостерона в крови и слюне.

Кроме того, существуют методы оценки уровня гормона по внешним признакам. Выбор оптимального подхода зависит от целей исследования и других факторов. Данная статья посвящена обзору ключевых методов оценки уровня тестостерона.

Клиническое исследование

Клиническое обследование пациентов является важным этапом в диагностике любого заболевания, в том числе и при дефиците тестостерона. Тщательный сбор жалоб, анамнеза и данных физикального исследования позволяет врачу заподозрить наличие этого гормонального нарушения и наметить дальнейший диагностический поиск.

В данном разделе статьи речь пойдет о возможностях использования методов клинического исследования пациентов для выявления признаков дефицита тестостерона на начальном этапе диагностики.

Характерные жалобы и анамнестические данные

Ниже давайте рассмотрим основные жалобы, которые предъявляют пациенты, испытывающие дефицит тестостерона.

Снижение сексуального желания (потеря либидо): Согласно исследованию, опубликованному в Journal of Sexual Medicine (2010), у мужчин с дефицитом тестостерона частота сексуальных мыслей и желаний снижается на 48-60%.

Эректильная дисфункция: По данным систематического обзора в Asian Journal of Andrology (2011), распространенность эректильной дисфункции при дефиците тестостерона достигает 35-90% в зависимости от возраста.

Утомляемость и общая слабость: Исследование в Aging Male (2004) показало, что у мужчин с дефицитом тестостерона утомляемость и слабость встречаются в 76% случаев.

Снижение мышечной массы и силы: По мета-анализу в Journal of Endocrinological Investigation (2003), дефицит тестостерона ассоциирован со снижением мышечной массы на 2,7% и мышечной силы на 4%.

Ухудшение настроения: Связь между дефицитом тестостерона и депрессией подтверждена в обзоре Endocrine (2008) - риск депрессии повышается в 2-3 раза.

Проблемы со сном: Исследование в Journal of Urology (2004) показало, что 62% мужчин с низким тестостероном жалуются на бессонницу.

Женщины не редко отмечают диспареунию - болевые ощущения в области половых органов и таза, возникающие во время полового акта.

Физикальные признаки нехватки тестостерона

Физикальное обследование пациента играет важную роль в выявлении признаков дефицита тестостерона.

При осмотре следует обращать внимание на признаки феминизации:

• гинекомастию (увеличение молочных желез),
• уменьшение оволосения на теле, лице, конечностях,
• изменение тембра голоса [1].

Гинекомастия является одним из наиболее частых признаков гипогонадизма, встречаясь у 38-40% мужчин с дефицитом тестостерона [2].

Важным диагностическим критерием служит оценка размеров и структуры яичек. У пациентов с гипогонадизмом может наблюдаться атрофия яичек - уменьшение их размеров менее 4 см в длину и 2,5 см в ширину [3]. Плотность и эластичность яичек также снижена.

Необходимо оценить распределение подкожно-жировой клетчатки - ее избыточное отложение в области живота и груди при дефиците андрогенов [4].

Важным признаком служит оценка мышечной массы и силы. Снижение мышечного тонуса, слабость рукопожатия может указывать на недостаток тестостерона [5].

У женщин с дефицитом тестостерона при физикальном обследовании также могут определяться похожие изменения.

Отмечается снижение мышечной массы, слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам [6].

Может наблюдаться ожирение по абдоминальному типу, увеличение толщины кожных складок на животе [7].

Выявляются признаки нарушения трофики кожи и ее придатков - сухость кожи, тусклость волос, ломкость ногтей [8].

Отмечается снижение либидо, сухость влагалища [9].

Специальные тесты и методы

Для диагностики дефицита тестостерона используется комплексный подход, в том числе различные тесты и инструментальные методы позволяют оценить клинические проявления нехватки тестостерона и его влияние на соматическое, психологическое и сексуальное здоровье мужчины. Правильная интерпретация результатов обследования крайне важна для установления диагноза и выбора оптимальной терапии.

Измерение мышечной силы с помощью кистевого динамометра позволяет оценить силу мышц, которая зависит от уровня тестостерона [10]. Снижение силы захвата кисти по данным динамометрии может указывать на дефицит андрогенов [11].

Окружность талии и калиперометрия используются для оценки ожирения и распределения жировой ткани [12]. Абдоминальное ожирение связано с инсулинорезистентностью и гипогонадизмом вследствие нарушения секреции тестостерона и повышения уровня эстрадиола [13].

Тест стойки на одной ноге "Аист" оценивает статическую выносливость мышц нижних конечностей, которая зависит от мышечной массы и силы [14]. Снижение времени удержания данной позы может косвенно указывать на дефицит андрогенов [15].

Денситометрия позволяет выявить снижение минеральной плотности костной ткани при остеопорозе, который часто развивается на фоне дефицита тестостерона [16].

Урофлоуметрия оценивает сократительную способность детрузора, которая зависит от α1-адренорецепторов гладкой мускулатуры. Тестостерон усиливает адренергическую нейротрансмиссию, поэтому его дефицит может приводить к ослаблению силы мочевого пузыря [17].

Пальцевый индекс тестостерона Мэннинга

Английский антрополог, профессор университета Суонси Джон Мэннинг, провел многочисленные и продолжительные исследования, которые позволили ему вывести новый параметр для определения физического развития и состояния здоровья человека - пальцевый индекс.

Этот параметр основан на соотношении длин указательного и безымянного пальцев на руке, и его можно использовать для оценки уровня тестостерона в организме, а также для определения предрасположенности к различным заболеваниям, включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет, ожирение и некоторые виды рака.

Пальцевый индекс рассчитывается по следующей формуле:

(Длина указательного пальца - Длина безымянного пальца) / Длина указательного пальца * 100%

Влияние уровня тестостерона на соотношение длины указательного и безымянного пальцев (пальцевый индекс) обсуждается в научной литературе, но остается дискуссионным.

Ряд исследований показывает, что более высокий уровень пренатального тестостерона ассоциирован с меньшим значением пальцевого индекса (указательный палец короче безымянного) у взрослых людей обоих полов [39,40]. Это объясняется влиянием тестостерона на скорость роста костей пальцев во внутриутробном периоде.

Однако есть работы, опровергающие наличие связи между концентрацией тестостерона и пальцевым индексом [45]. Согласно этим данным, соотношение длины пальцев определяется в большей степени генетически, а не гормональным фоном.

Кроме того, искусственное повышение уровня тестостерона у взрослых не влияет на длину пальцев. Изменение соотношения возможно только на этапе активного роста плода [48].

По данным российских и зарубежных исследований, связь между пальцевым индексом и текущим уровнем тестостерона не является доказанной. 

Специализированные международные опросники

Важную роль в диагностике дефицита тестостерона играют специализированные опросники. Они позволяют выявить характерные жалобы и оценить выраженность симптомов низкого тестостерона. Использование валидированных опросников дает возможность получить объективную картину клинических проявлений недостаточности андрогенов. Результаты опроса могут указывать на вероятность дефицита тестостерона и необходимость проведения лабораторного обследования.

AMS (Aging Males' Symptoms) оценивает симптомы, характерные для возрастного андрогенного дефицита - снижение либидо и потенции, усталость, раздражительность [18].

SFI (Sexual Function Index) содержит вопросы об эрекции, оргазме, половом влечении, удовлетворенности сексуальными отношениями [19].

IIEF (International Index of Erectile Function) широко используется для диагностики эректильной дисфункции, обусловленной гипогонадизмом [20].

TDI (Testosterone Deficiency Index) выявляет симптомы, ассоциированные с дефицитом тестостерона - снижение либидо, когнитивные нарушения, усталость [21].

DASS оценивает уровень депрессии, тревоги и стресса, которые часто повышаются на фоне недостатка тестостерона [22].

MSQ, ADAM, BHASQ также содержат вопросы, позволяющие выявить признаки гипогонадизма [23].

В отличие от лабораторных методов, позволяющих объективно оценить концентрацию тестостерона в крови, клинические методы обследования (жалобы, сбор анамнеза, физикальное исследование), специализированные тесты и опросники являются субъективными, однако дают возможность заподозрить дефицит андрогенов в домашних условиях [9].

Оценка характерных жалоб пациента, данные осмотра и результаты скрининговых тестов могут указывать на вероятность гипогонадизма [24]. В таких случаях рекомендуется обратиться к врачу-андрологу (мужчинам) или гинекологу-эндокринологу (женщинам) для проведения лабораторной диагностики и подтверждения предполагаемого диагноза.

Вместе с тем, следует понимать, что все клинические методы обследования субъективны и их результаты могут быть искажены влиянием посторонних факторов, поэтому они менее точны по сравнению с лабораторными тестами [25]. Кроме того, за выявленными симптомами могут стоять иные причины, не связанные с дефицитом тестостерона [26].

Для установления достоверного диагноза гипогонадизма необходима верификация лабораторными методами. Именно поэтому далее мы рассмотрим лабораторные методы определения уровня тестостерона в разных биологических жидкостях.

Виды анализов на тестостерон

Перед рассмотрением лабораторных методов определения уровня тестостерона важно изучить данные о нормальных показателях этого гормона для разных возрастных групп. Оценка нормы тестостерона - это обширная и значимая тема, которой посвящено множество научных работ в связи с ее важностью для правильной интерпретации результатов анализов и выявления отклонений в андрогенном статусе.

Рекомендуем предварительно ознакомиться со специальной статьей на нашем сайте, посвященной нормальным показателям тестостерона, перед изучением материала о методах его лабораторной диагностики. Это позволит получить необходимую базу знаний для анализа и понимания результатов проводимых анализов.

Определение концентрации тестостерона в крови является ключевым элементом лабораторной диагностики андрогенного статуса и выявления дефицита тестостерона у мужчин. Существует ряд методов измерения уровня общего и свободного тестостерона, как иммунохимических, так и хроматографических в сочетании с масс-спектрометрией.

Выбор оптимального метода определяет точность получаемых результатов. Современные технологии позволяют проводить измерение концентрации тестостерона с высокой аналитической специфичностью и чувствительностью. Интерпретация результатов лабораторных тестов должна проводиться с учетом референсных значений и клинических рекомендаций.

Иммуноферментный анализ (ИФА) является наиболее распространенным методом определения концентрации общего и свободного тестостерона в сыворотке крови [27]. Принцип метода основан на конкурентном связывании антигена (тестостерона) с антителами, иммобилизованными на твердой фазе, и конъюгатом фермента с тестостероном [28]. ИФА отличается высокой чувствительностью и специфичностью, однако результаты могут варьировать в зависимости от используемых реагентов [29].

Хемилюминесцентный иммуноанализ (ХЛИА) также широко используется для определения уровня тестостерона. Его преимуществом является высокая чувствительность, а также минимальное влияние матричных эффектов биологических жидкостей на результат [30]. Однако результаты разных тест-систем для ХЛИА могут незначительно различаться.

Метод масс-спектрометрии считается «золотым стандартом» для количественного определения стероидных гормонов, в том числе тестостерона [31]. Он обеспечивает высочайшую аналитическую специфичность и точность измерения концентрации тестостерона по сравнению с иммунохимическими методами [30].

Для разделения стероидов, в том числе тестостерона, перед масс-спектрометрией применяют методы хроматографии – газовую или жидкостную [27]. Хроматографическое разделение повышает специфичность анализа, позволяя разделять молекулы со сходными массами.

В настоящее время «золотым стандартом» для определения уровня тестостерона является тандемная масс-спектрометрия с предварительной хроматографией, обеспечивающий максимальную точность и специфичность анализа. Однако на практике чаще применяются доступные иммунохимические методы.

Определять тестостерон в крови или слюне?

В последние годы активно разрабатываются методы определения уровня свободного тестостерона в слюне в качестве альтернативы традиционному анализу крови. Ряд исследований показывает преимущества анализа слюны перед венозной кровью для оценки андрогенного статуса [32, 33].

Уровень свободного тестостерона в слюне тесно коррелирует с его концентрацией в сыворотке крови, однако более точно отражает биодоступную фракцию гормона [34]. В крови бóльшая часть тестостерона (~50%) связана с белками-транспортерами, прежде всего с ГСПГ. Свободный тестостерон составляет 1-3% от общего и является биологически активным [35]. В слюне же практически весь тестостерон находится в свободном виде [36] и корелирует с концентрацие тестостерона внутри клетки (тестостерон - "внутриклеточный" гормон).

Определение уровня свободного тестостерона в слюне имеет ряд преимуществ:

• Неинвазивность. Отсутствует необходимость в венепункции, процедура забора слюны проста и безболезненна [37].
• Высокая информативность. Отражает именно биодоступную фракцию гормона [36].
• Возможность многократного применения для мониторинга состояния, оценки эффекта терапии [37].
• Быстрота получения результата. Забор слюны занимает 3-5 минут, анализ выполняется в течение 1 часа [38].

Это открывает перспективы определения концентрации свободного тестостерона в слюне для скрининга нарушений андрогенного статуса, мониторинга заместительной терапии, исследования циркадных ритмов и других задач [39]. 

Особенности сдачи анализа на тестостерон для мужчин, женщин и детей

Для получения достоверного результата анализа на тестостерон чрезвычайно важно соблюдать правила подготовки к его сдаче. Это связано с тем, что на концентрацию тестостерона могут влиять различные экзогенные и эндогенные факторы.

Подготовка к сдаче анализа на тестостерон подразумевает учет особенностей циркадных ритмов, пищевого статуса, физических нагрузок, приёма препаратов и других аспектов. Соблюдение необходимых правил перед забором крови позволяет минимизировать влияние посторонних факторов и получить адекватные данные об уровне гормона.

• Для получения достоверных результатов анализа на тестостерон в крови или слюне необходимо учитывать особенности его метаболизма и факторы, влияющие на концентрацию [26].
• У мужчин уровень тестостерона в крови после еды может снижаться на 10-15% из-за повышения концентрации глобулина, связывающего половые гормоны [9]. Поэтому рекомендуется сдавать кровь натощак. Физические нагрузки накануне также могут снизить уровень тестостерона [41].
• У женщин пищевой фактор не влияет на концентрацию тестостерона, поскольку он в меньшей степени связывается с белками [42]. Однако перед анализом следует отменить гормональные контрацептивы, которые повышают уровень тестостерона [43].
• У мальчиков перед пубертатом концентрация тестостерона не имеет суточных колебаний, поэтому анализ можно сдавать в течение дня независимо от приёма пищи [44].
• Общими рекомендациями перед сдачей анализа являются: отказ от алкоголя за сутки, исключение стрессов и физических нагрузок за 2-3 дня, сдача крови утром с 8 до 10 ч [26].
• При анализе слюны также важно соблюдать правило голодания: не принимать пищу и жидкость за 2 часа до сдачи, не чистить зубы [46]. Слюну собирают утром натощак после пробуждения [47].

Зачем определять биоактивный тестостерон?

Свободный или биодоступный тестостерон представляет собой фракцию гормона, не связанную с белками-транспортерами, прежде всего с половым гормонсвязывающим глобулином (ГСПГ) [42]. Именно эта часть тестостерона, составляющая около 2-3% от общего, способна проникать в клетки и оказывать биологический эффект [9].

По данным исследований, уровень свободного тестостерона более точно коррелирует с клиническими проявлениями андрогенной недостаточности, чем общий тестостерон [51]. Поэтому определение концентрации биодоступного тестостерона имеет большое значение для оценки истинного андрогенного статуса.

В настоящее время «золотым стандартом» измерения свободного тестостерона считается метод тандемной масс-спектрометрии [52]. Кроме того, для интегральной оценки используется расчёт индекса свободного тестостерона (ИСТ) по формуле:

ИСТ = [Тсвоб / Тсвяз] x 100% [53].

С возрастом как у мужчин, так и у женщин отмечается снижение уровня свободного тестостерона вследствие уменьшения выработки и повышения концентрации ГСПГ [26]. Диагностика этих изменений имеет большое клиническое значение.

Несмотря на широкое использование индекса свободного тестостерона (ИСТ) для интегральной оценки андрогенного статуса, этот показатель имеет ряд недостатков. Расчёт ИСТ основан на косвенном определении концентрации свободной фракции тестостерона и зависит от точности измерения общего гормона и его транспортных белков [49].

В последние годы активно развивается метод определения свободного тестостерона непосредственно в слюне с использованием тандемной масс-спектрометрии с хроматографическим разделением [50]. Этот подход позволяет получить прямые и высокоточные данные о концентрации биодоступного тестостерона без расчётов и допущений.

Согласно результатам исследований, прямое измерение уровня свободного тестостерона в слюне методом масс-спектрометрии обладает бóльшей диагностической ценностью по сравнению с расчётным индексом свободного тестостерона в сыворотке крови [54].

Развитие современных лабораторных технологий открывает новые перспективы прямого высокоточного определения биодоступной фракции тестостерона, что постепенно вытесняет расчётные индексы.

Подведем итог

В заключение можно отметить, что определение уровня тестостерона имеет большое значение для оценки гормонального статуса и выявления нарушений как у мужчин, так и у женщин. Существует целый комплекс методов диагностики, включающий клиническое обследование, специальные тесты, опросники и лабораторные исследования.

При этом наибольшее значение для постановки достоверного диагноза имеют результаты лабораторных тестов, позволяющие объективно оценить уровень тестостерона в крови или слюне. Современные методы измерения концентрации тестостерона, такие как тандемная масс-спектрометрия, отличаются высокой специфичностью и информативностью.

Интерпретация результатов лабораторных тестов должна проводиться с учетом референсных значений для каждого метода и возрастно-половой группы. Комплексный подход позволяет наиболее точно диагностировать нарушения андрогенного статуса и своевременно назначать адекватное лечение.