Переосмысление мужского климакса - новые возможности и лечение

Климакс у мужчин - неизбежный этап в жизни каждого представителя сильного пола. Это естественный процесс, связанный со старением организма и возрастными изменениями в нем.

Хотя мужской климакс не является заболеванием, он может оказывать существенное влияние на самочувствие и качество жизни. Изменения гормонального фона в период климакса запускают целый каскад реакций в организме.

Понимание природы и механизмов развития климакса помогает мужчине правильно к нему относиться и научиться сглаживать нежелательные проявления этого переходного периода. Хотя полностью избежать климакса невозможно, при помощи профилактики, здорового образа жизни и при необходимости лечения можно сделать его течение максимально комфортным.

Что такое мужской климакс / андропауза?

Мужской климакс (андропауза, возрастной гипогонадизм) представляет собой естественный возраст-ассоциированный процесс, связанный со снижением уровня тестостерона и других половых гормонов в крови, а также с уменьшением чувствительности тканей-мишеней к этим гормонам [1].

Возраст наступления андропаузы

Снижение уровня тестостерона у мужчин начинается с 30 лет. В среднем, уровень тестостерона снижается на 1-2% в год и к 45 годам достигает нижней границы (12 нмоль/л). С этого момента и появляются первые симптомы климакса. Согласно данным исследований, климактерические изменения у мужчин обычно начинаются в возрасте около 45-50 лет [2].

О раннем климаксе говорят, если выраженное снижение уровня тестостерона и соответствующие клинические проявления наблюдаются у мужчины в возрасте моложе 45 лет [4].

Поздний мужской климакс характеризуется началом выраженных гормональных сдвигов и появлением симптомов после 55 лет [5].

Продолжительность климактерического периода у мужчин может составлять от 5 до 15 и более лет [6]. Считается, что климакс завершается к 65 годам, когда концентрация тестостерона достигает относительно стабильного низкого уровня [7].

Возраст наступления мужского климакса (андропаузы) определяется достижением пороговых значений концентрации тестостерона в крови, которые согласно рекомендациям Международного общества по изучению мужского старения (ISSAM) составляют 12 нмоль/л [8].

Однако в силу индивидуальных особенностей половой конституции отдельные пациенты могут испытывать первые симптомы дефицита андрогенов уже в возрасте 35-40 лет. С другой стороны, представители с сильным андротипом зачастую сохраняют достаточный уровень тестостерона вплоть до 55-65 лет [3].

Тем не менее, у подавляющего числа мужчин клинически значимое снижение концентрации основного мужского полового гормона и соответствующая симптоматика впервые отмечаются в возрасте около 45 лет [6].

Причины развития мужского климакса

Основной причиной развития мужского климакса является возрастное снижение выработки мужских половых гормонов, прежде всего тестостерона [6].

Постепенное угасание функции яичек происходит в результате инволютивных процессов в репродуктивной системе. Количество клеток Лейдига, продуцирующих тестостерон, уменьшается примерно на 2% в год, начиная с возраста 30-40 лет [3].

Кроме того, с возрастом снижается чувствительность клеток-мишеней к действию тестостерона из-за уменьшения плотности андрогенных рецепторов [9].

Механизм развития нарушений

Дефицит тестостерона приводит к нарушению геномных механизмов действия этого гормона, в результате чего не происходит активации генов, ответственных за синтез белков и ферментов, необходимых для нормального функционирования различных систем организма [11].

В результате развиваются метаболические и регуляторные нарушения, лежащие в основе формирования широкого спектра возраст-ассоциированных заболеваний, таких как [6]:

• доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты);
• атеросклероз с последующим развитием ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта (риск которых после 45 лет повышается в 7-10 раз);
• когнитивные расстройства;
• остеоартрит;
• нарушения сна;
• тревожные и депрессивные состояния и др.

Согласно гормональной теории старения Дильмана В.М., именно возрастное снижение выработки половых гормонов лежит в основе развития характерных для пожилого и старческого возраста патологических состояний и заболеваний [12].

Признаки мужского климакса

Основные клинические проявления мужского климакса обусловлены снижением уровня тестостерона и развитием тестостерон-дефицитного состояния [6]. Клиническая картина мужского климакса многообразна и затрагивает различные органы и системы. Своевременное распознавание симптомов позволяет оптимизировать ведение таких пациентов.

Наиболее частыми симптомами являются

• снижение либидо,
• эректильная дисфункция,
• уменьшение спонтанных эрекций,
• ухудшение качества оргазма [10].

Эти расстройства связаны со снижением стимулирующего действия тестостерона на центры эрекции в ЦНС и уменьшением притока крови к кавернозным телам полового члена [13].

Также типичными симптомами климакса являются

• утомляемость,
• раздражительность,
• тревожность,
• снижение мышечной массы и силы,
• уменьшение толерантности к физическим нагрузкам,
• ожирение по абдоминальному типу [14].

Эти проявления связаны с недостатком анаболического действия тестостерона на мышечную и жировую ткань [15].

Возможно развитие депрессивных состояний, обусловленных дефицитом нейропротективного действия тестостерона в ЦНС [16].

Реже встречаются вазомоторные симптомы в виде

• "приливов" жара,
• потливости.

Они являются следствием нарушения терморегуляции на фоне гормональных колебаний [17].

Отмечено, что в период климакса у некоторых мужчин

• повышается раздражительность и агрессивность,
• снижается самоконтроль,
• нарушается сон,
• появляются трудности с концентрацией внимания и памятью [5].

Клинические проявления патологических состояний и заболеваний, развивающихся вследствие возрастного дефицита половых гормонов при мужском климаксе (андропаузе), можно также рассматривать в качестве симптомов андропаузы. Список этих заболеваний представлен ниже.

Список возраст-ассоциированных заболеваний у мужчин:

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
• Эректильная дисфункция;
• Снижение либидо;
• Остеопороз;
• Ожирение;
• Сахарный диабет 2 типа;
• Метаболический синдром;
• Ишемическая болезнь сердца;
• Гипертоническая болезнь;
• Дислипидемия;
• Хроническая сердечная недостаточность;
• Анемия;
• Когнитивные нарушения;
• Депрессия;
• Тревожные расстройства;
• Бессонница;
• Снижение мышечной массы и силы (саркопения);
• Хрупкость костей, повышенный риск переломов;
• Сухость кожи, уменьшение её толщины;
• Снижение иммунитета.

К основным механизмам развития этих заболеваний относятся: нарушение обменных процессов, хроническое воспаление, эндотелиальная дисфункция, атеросклероз, инсулинорезистентность, апоптоз клеток и др., развивающиеся вследствие дефицита половых гормонов.

Диагностика мужского климакса

Диагностика возрастного гипогонадизма (андропаузы) у мужчин основывается не только на лабораторных тестах, но и на всесторонней клинической оценке пациента [1].

Верификация диагноза проводится врачом с учетом данных анамнеза, характерных жалоб, особенностей объективного статуса (оволосение, степень выраженности мышечной и жировой ткани и др.), результатов скринингового обследования (динамометрия, измерение массы тела, окружности талии и др.), опросники (AMS), а также лабораторных показателей уровня половых и других гормонов.

Только комплексная диагностика позволяет объективно установить наличие возрастного андрогенного дефицита и определить тактику последующего лечения.

Из простых скрининговых тестов информативными являются измерение мышечной силы с помощью кистевого динамометра, определение времени удержания позы аиста (стойка на одной ноге), оценка окружности талии, а также денситометрия для выявления остеопении и остеопороза [6].

Однако ведущую роль в верификации климакса играет лабораторное исследование уровня общего и/или свободного тестостерона в крови. Содержание тестостерона в крови имеет выраженные циркадные колебания, поэтому забор крови рекомендуется проводить строго утром натощак [3].

Для точного количественного определения концентрации тестостерона предпочтительно использовать метод тандемной масс-спектрометрии, поскольку другие методы, например иммуноферментный анализ, могут давать завышенные результаты [18].

При снижении уровня общего тестостерона необходимо также определение фракций свободного и биодоступного тестостерона, поскольку именно они определяют клинические эффекты данного гормона [19].

Дополнительно следует исследовать уровень фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, пролактина, эстрадиола, С-реактивного белка и других показателей для исключения вторичных причин гипогонадизма и сопутствующей патологии [2].

Лечение андропаузы

Основным методом патогенетической терапии мужского климакса является заместительная гормональная терапия препаратами тестостерона [6].

Восполнение дефицита тестостерона позволяет устранить основной этиологический фактор данного состояния и добиться стойкой ремиссии симптомов со стороны различных органов и систем [20].

Для лечения климакса применяют трансдермальные формы тестостерона (гели, пластыри), пероральные и парентеральные препараты. Выбор конкретной лекарственной формы зависит от предпочтений пациента, наличия сопутствующих заболеваний, возможных побочных эффектов [21].

Помимо гормональной терапии, для улучшения состояния при климаксе рекомендуется

• соблюдение здорового образа жизни,
• отказ от вредных привычек,
• сбалансированное питание,
• регулярные физические нагрузки,
• нормализация режима труда и отдыха [22].

Дополнительно назначают

• витамины группы В, С, D,
• микроэлементы (цинк, селен, магний),
• антиоксиданты,
• нейрометаболические препараты,
• фитотерапию [23].

Однако эти методы играют лишь вспомогательную роль и не могут рассматриваться в качестве альтернативы заместительной гормональной терапии при мужском климаксе.

Профилактика климакса у мужчин

Наступление возрастных изменений у мужчины, проявляющихся в снижении уровня половых гормонов, является неизбежным биологическим процессом. Климакс имеет мультифакторную природу и обусловлен не только дефицитом андрогенов, но и изменениями нейроэндокринной регуляции, сосудистыми нарушениями, окислительным стрессом и другими причинами.

Полностью предотвратить развитие возрастного гипогонадизма не представляется возможным. 

Применение профилактических мероприятий позволяет в определенной степени замедлить возрастные инволютивные процессы в репродуктивной системе, максимально сохранить функциональные резервы организма и отсрочить манифестацию климакса.

Однако, после наступления мужского климакса, при подтвержденном лабораторно дефиците половых гормонов, на первый план выходит заместительная гормонотерапия для поддержания качества жизни, сохранения здоровья и профилактики возраст-ассоциированных заболеваний.

Профилактика возрастного снижения уровня тестостерона и развития климакса у мужчин включает следующие основные направления [24, 25]:

Рациональное питание

Рекомендуется ограничить потребление

• простых углеводов,
• насыщенных жиров,
• пищевых добавок,
• увеличить долю белковой пищи,
• потребление продуктов,
• богатых витаминами группы В,
• антиоксидантами,
• омега-3 жирными кислотами,
• цинком,
• магнием,
• селеном.

Это помогает поддерживать оптимальный вес, предотвращает ожирение и инсулинорезистентность, которые негативно влияют на уровень тестостерона [14].

Физическая активность

Такая активность подразумевает

• Регулярные умеренные аэробные нагрузки (ходьба, бег, плавание),
• силовые тренировки.
• Физическая нагрузка способствуют
• снижению жировой массы,
• повышению чувствительности тканей к инсулину,
• улучшению обменных процессов,
• благоприятно отражается на функции яичек и выработке тестостерона [26].

Отказ от вредных привычек

Курение и злоупотребление алкоголем оказывают токсическое действие на клетки Лейдига, приводя к снижению синтеза тестостерона. Их исключение является важной профилактической мерой [3].

Контроль массы тела

Избыточный вес стимулирует превращение тестостерона в эстрогены и снижает его уровень. Поддержание оптимальной массы тела за счет диеты и физических нагрузок - эффективная профилактическая мера [27].

Минимизация стресса

Длительные стрессы приводят к нарушению функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и снижению выработки тестостерона. Исключение стрессогенных факторов и методы релаксации помогут этого избежать [28].

Отказ от анаболических стероидов

Их прием подавляет собственную выработку тестостерона и приводит к атрофии яичек [29].

Частые вопросы пациентов

Связаны ли панические атаки у мужчин с климаксом?

У некоторых мужчин в период климакса могут возникать панические атаки - приступы внезапного страха, сопровождающиеся выраженными вегетативными проявлениями.

Панические атаки обусловлены дисбалансом нейромедиаторов в центральной нервной системе на фоне дефицита половых гормонов. Снижение уровня тестостерона и нарушение соотношения тестостерона и эстрогенов приводит к преобладанию тормозных медиаторных систем мозга, что проявляется тревожностью и страхом.

Для купирования панических атак, возникающих на фоне климакса, применяют как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.

Основой терапии служит нормализация гормонального фона путем назначения препаратов тестостерона.

Дополнительно могут использоваться транквилизаторы, антидепрессанты, витаминотерапия, психотерапия, методы релаксации.

Важное значение имеет здоровый образ жизни, исключение стрессов и других провоцирующих факторов. Своевременное адекватное лечение помогает контролировать панические атаки и предотвратить их негативные последствия.

Тестостерон и рак предстательной железы - есть ли связь?

Ряд научных исследований указывает на то, что гипогонадизм (нехватка тестостерона) может быть связан с более агрессивным течением рака предстательной железы:

В исследовании Massengill и соавт. (2003) показано, что мужчины с низким уровнем тестостерона (<230 нг/дл) имели более высокий балл по Глисону и более высокую частоту метастазов по сравнению с пациентами с нормальным уровнем тестостерона.

Согласно данным Garcia-Cruz и соавт. (2012), у пациентов с гипогонадизмом достоверно чаще диагностировались опухоли с суммой баллов по Глисону 8-10, чем в группе с нормальным уровнем тестостерона.

В обзоре P. Gann и соавт. (2003) отмечается, что низкий уровень тестостерона ассоциирован с более поздними стадиями и более высоким баллом по Глисону при раке предстательной железы.
Систематический обзор S.Y. Park et с соавт. (2018) резюмирует, что гипогонадизм связан с повышенной агрессивностью рака простаты.

Доктор Абрахам Моргенталер (Abraham Morgentaler) - это известный уролог и ученый, который специализируется в области мужского здоровья и тестостерона. Он известен своими исследованиями и мнением относительно воздействия тестостерона на рак предстательной железы.

Многие исследования Абрахама Моргенталера поднимают вопрос о том, что тестостерон не вызывает рак предстательной железы. Некоторые исследования показывают, что низкие уровни тестостерона могут быть связаны с увеличенным риском развития рака предстательной железы, и в некоторых случаях терапия тестостероном может быть полезной для пациентов с низкими уровнями тестостерона.

На данный момент нет однозначных и конкретных доказательств того, что тестостерон непосредственно вызывает рак предстательной железы. Вместо этого существует более сложное взаимодействие между различными факторами.

Некоторые исследования предполагают, что низкие уровни тестостерона могут быть связаны с увеличенным риском развития рака предстательной железы.

Важно отметить, что развитие рака предстательной железы зависит от множества факторов, включая генетические предрасположенности, возраст, семейную историю, стиль жизни и другие факторы. Поэтому оценка риска и лечение рака предстательной железы должны осуществляться врачом индивидуально, с учетом конкретной ситуации пациента.

Какой врач лечит мужской климакс?

Основными специалистами, осуществляющими ведение пациентов с мужским климаксом (возрастным гипогонадизмом, андропаузой), являются урологи-андрологи и эндокринологи [30].

В России андрология официально не выделена в отдельную медицинскую специальность, поэтому лечение мужчин с климаксом в подавляющем большинстве случаев проводят урологи, имеющие дополнительную подготовку в области андрологии [31].

К сожалению, не все урологи обладают в полной мере необходимым объемом знаний для ведения данной категории пациентов. Поэтому при выявлении признаков климакса мужчине оптимально обратиться к опытному урологу-андрологу, углубленно занимающемуся этой проблемой.

В некоторых случаях для подбора гормональной терапии и динамического наблюдения целесообразна консультация эндокринолога. Однако именно урологи-андрологи должны быть основными специалистами, курирующими мужчин с возрастным андрогенным дефицитом [32].